https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Въведение

В предишната ни статия обсъдихме четирите конвенционални минимално инвазивни техники за пункция, които всеки хирург трябва да владее. Понастоящем четирите основни метода за установяване на пневмоперитонеум в клиничната практика са:класическа затворена игла Veress техника, отворена (Hasson) техника, директно въвеждане на троакар и оптично въвеждане на троакар. Днес ще се съсредоточим върху първия и най-широко използван метод - theVерес иглазатворена техника.

Въпреки че създаването на пневмоперитонеум може да изглежда лесно, това е основно умение, което всеки лапароскопски хирург -, особено начинаещи -, трябва да овладее напълно. Тази стъпка е не само началната точка на цялата процедура, но и ключов фактор за последваща оперативна безопасност.

I. Избор на място за пункция и разрез

1.1 Защо пъпът е предпочитаното място?

Мястото на пункция на пневмоперитонеума обикновено съвпада с местоположението напървичен троакар. Пъпът, като естествен белег на коремната стена, е най-тънката област с най-малко кръвоносни съдове. На практика не съдържа подкожна мазнина или мускулна тъкан, а анатомичната му съдова мрежа е рядка. В резултат на това рискът от интраоперативно и следоперативно кървене е минимален. Освен това, пъпният разрез заздравява с малко или никакви видими белези, предлагайки отлични козметични резултати.

При по-голямата част от лапароскопските процедури, a10 мм разрезсе прави припъпен център или малко над/под него. Задълбоченото разбиране на слоестата анатомия на това ниво е от съществено значение за безопасното поставяне на първичния троакар.

1.2 Регулиране на ъгъла на вмъкване според хабитуса на тялото

Дебелината на пъпната тъкан варира значително при пациенти с различно тегло. Ъгълът на въвеждане на иглата на Veress трябва да се регулира съответно:

1.3 Корекции на сайта за специални обстоятелства

Инфектиран пъп или дълбоки предишни белези: Пункцията трябва да се направи надолен пъпен ръб.

Голяма тазова маса: Ако тазът е зает от голям тумор, мястото на пункцията трябва да се изместинад пъпа.

Допълнителни портове за аксесоари: Двустранни субкостални области, двустранни илиачни ямки или точка на Макбърни -, избрани гъвкаво въз основа на конкретната хирургична процедура.

История на предишна коремна операция: Като общ принцип мястото на пункцията трябва да бъдеПо-голямо или равно на 3 см разстояние от първоначалния белег​ за да избегнете потенциално залепнали черва.

II. Технически принципи и процедура на техниката със затворена игла на Veress

2.1 Същност на дизайна на иглата Veress

След изобретяването си през 1938 г. от унгарския хирург János Veress, затворената игла на Veress техника се превърна в един от най-често използваните методи за установяване на пневмоперитонеум. Неговият гениален дизайн за безопасност включва:

Кух стилет с тъп-връх със странични странични-портове: Позволява инсуфлация, напояване и аспирация през главината на иглата.

Предпазен-механизъм с пружина в основата: Когато се срещне съпротивление по време на проникване в коремната стена, стилетът се прибира в острата външна канюла. След като върхът на канюлата пробие перитонеума и навлезе в коремната кухина, съпротивлението изчезва и пружината разгръща тъпата стилета напред. Този механизъм ефективно предпазва острия връх на канюлата от неволно нараняване на интра-коремните вътрешности.

2.2 Задължителни пред-проверки на пробиване

Преди всяка употреба трябва да се извършват следните проверки - да ги направят незаменима част от вашата рутина:

Уверете се, че луменът на стилета е отворен и без препятствия.

Проверете дали пружинният предпазен механизъм-се разтяга и прибира плавно.

Проверете върха на канюлата за огъване или притъпяване.

Тези проверки предотвратяват погрешна преценка на силата на въвеждане и минимизират риска от ятрогенно нараняване по време на пункция.

2.3 Стандартизирана процедура за пункция

Стъпка 1: Почистване и дезинфекция на пъпа

Почистете старателно пъпната ямка с антисептична марля, за да отстраните натрупаните остатъци и себум. Тази често-пренебрегвана стъпка е критична за предотвратяване на следоперативна инфекция на раната.

Стъпка 2: Разрез на кожата

Използвайте кожни щипци, за да хванете двете страни на пъпния ръб и направете a~1 cm среден разрезна пъпа с помощта на скалпел.

Стъпка 3: Повдигане на коремната стена

Отстранете кожните клещи и ги сменете сскоби за кърпи (скоби Backhaus)​ прилага се от двете страни на кожата на пъпа, издърпвайки цефалада. Това увеличава разстоянието между предната коремна стена и подлежащия оментум и червата, което значително намалява риска от пункционно нараняване.

Стъпка 4: Поставяне на иглата на Veress

Хирургът държи иглата на Veress в дясната ръка и я придвижва бавно с въртеливо движение, перпендикулярно на коремната стена (или под ъгъла, посочен по-горе). Когато иглата премине през предната обвивка на ректуса и перитонеума, се появява отчетлив"загуба на съпротивление" или "пукане"се усеща.Спрете напредването незабавно на този етап.

Алтернативна обща техника: Някои хирурзи предпочитат да хванат коремната стена с лявата ръка и директно да вкарат иглата на Veress с дясната ръка, като използват въртеливо движение. И двата метода са валидни; начинаещите могат да изберат този, който осигурява по-добра тактилна обратна връзка.

III. Потвърждаване на успешно навлизане в перитонеалната кухина

Това енай-критичната стъпка за проверкаот цялата процедура. Дори когато се усети загуба на съпротивление, потвърждението чрез следните методи е задължително.

3.1 Основни методи за потвърждение

3.2 Разширени методи за проверка (когато загубата на съпротивление е неясна)

❶ Тест за аспирация

Свържете спринцовка, пълна с физиологичен разтвор, към иглата на Veress.

Първо, аспирирайте: Ако не се върне кръв или съдържание на червата, инжектирайте 5–10 ml физиологичен разтвор.

Тълкуване:

✅ Плавно инжектиране с невъзможност за аспириране → Върхът на иглата е правилно в перитонеалната кухина.

❌ Аспирация връща кръв или съдържание на червата → Нараняване на червата или големия съд; необходима е незабавна оценка за преминаване към отворена операция.

❌ Обилно или пулсиращо кървене →Незабавното преминаване към отворена лапаротомия е задължително.

❷ Тест за падане

Прикрепете цилиндър на спринцовка без бутало към главината на иглата или поставете няколко капки физиологичен разтвор директно върху главината. Ако течността ебързо изтеглено в коремачрез отрицателно налягане върхът на иглата е правилно позициониран.

❸ Тест за ранна инсуфлация - Златният стандарт, който всеки начинаещ трябва да овладее

Горните тестове само потвърждават влизането в "кухина", ноне може окончателно да потвърди, че тази кухина е перитонеалната кухина(може да е междумускулно или преперитонеално пространство). Ранният инсуфлационен тест дава окончателното потвърждение:

Свържете инсуфлационната тръба и задайте границата на безопасното налягане.

Започнете инсуфлацията при aнисък дебит от 1 L/min.

Наблюдавайте внимателно комбинацията от показанията за налягане и поток:

3.3 Специални ситуации, изискващи бдителност

Ако както налягането на пневмоперитонеума, така и газовият поток останат на ниски нива с минимално раздуване на корема и след изключване на изтичане на системата,трябва да има силно съмнение за неволно въвеждане на иглата на Veress в кух вискус (като стомаха или червата) или голям кръвоносен съд. Това е рядко, но изключително опасно усложнение, изискващо незабавно разпознаване и намеса.

IV. Заключение

Техниката със затворена игла Veress предлага предимствата напростота и времева ефективност, което го прави най-широко използваният метод за установяване на пневмоперитонеум в лапароскопската хирургия. Неговият присъщ недостатък обаче е потенциалът засляпа пункция-наранявания на кръвоносни съдове или вътрешности. Следователно, начинаещите трябва да развият задълбочено запознаване с целия процес, включително всички възможни необичайни сценарии и техните правилни стратегии за управление, за да извършват безопасни и уверени операции в клиничната практика.