Veress Closed Entry Vs. Hasson Open Entry Vs. Директно поставяне на троакар

Основан на доказателства-подход за избор на лапароскопски достъп

„Тристранният“ пейзаж на лапароскопското въвеждане

Попитайте стаята на хирурзите „Коя е най-добрата техника за първично влизане?“ и няма да получите нито един отговор-ще разпалите дебат. Причината е проста: и трите основни подхода имат предани защитници, публикувани данни за резултатите и докладвани усложнения. За да се оцени справедливо техниката на иглата Veress, тя трябва да бъде разгледана заедно с нейните алтернативи.

Метод за достъп

Псевдоним

Основна функция

Сляп или зрителен?

Затворена техника на Veress

Затворен вход / Veres техника

Сляпа игла на Veress → пневмоперитонеум → сляпо въвеждане на първи троакар

Напълно сляп

Отворена техника на Хасън

Отворен вход / Мини-лапаротомия

Разрязване до фасция → отваряне на перитонеума при директно виждане → поставяне на канюла с балон-върх → инсуфлиране

Перитонеума влезе под зрението

Директно поставяне на троакар (DTI).

Първичен троакар DTI

Без игла на Veress; троакар (остър или с тъп обтуратор) напреднал с контролирана ротация

Сляпо (освен ако не се използва вариант с оптичен троакар)

1. Затворената техника на Veress - нейната защита

Защо остава най-често използваният първичен запис в света?

Скорост: Обикновено разрез на кожата до адекватен пневмоперитонеум<3 minutes.

Ниска цена: Минимален разход за еднократна употреба.

Познаване: Поколенческата мускулна памет сред лапароскопските хирурзи.

Нисък процент на сериозни усложнения при правилно изпълнение:

Голямо съдово увреждане<0.05–0.1%

Нараняване на червата ~0,1%

Неговата ахилесова пета, честно казано, е, че това е процедура, изградена върху сляпо доверие, потвърдено от косвени признаци. Дори когато всички стъпки за проверка (аспирация, тест за падане, крива на първоначалното налягане) са спазени, тихи събития-пре-перитонеална инсуфлация, оментално обвиване, лека серозна абразия-все пак могат да възникнат.

2. Отворена техника на Hasson - „Златният стандарт“ за безопасност?

Описана от Hasson (1971), отворената техника следва следната последователност:

Малък среден или перумбиликален надлъжен разрез надолу към фасцията

Фасцията е врязана напречно; останете поставени конци

Перитонеумът е хванат и отворен при директно виждане (или потвърдено чрез дигитален преглед за сраствания)

Поставена и поставена канюла на Hasson с балон{0}}накрайник; печат, тестван с физиологичен разтвор

Започна инсуфлация

Аргументи за безопасност:

Големи{0}}проценти на усложнения от ~0,2%

Явно предпочитан при: множество предишни лапаротомии, известни/подозирани сраствания, бременност, екстремна кахексия

Напълно заобикаля фазата на сляпо проникване

Компромиси-:

По-бавно (допълнителна дисекция и фасциално затваряне)

Изисква фасциално затваряне (време + материал за зашиване)

Малко по-голям начален разрез (макар и все още мини-лапароскопски)

Не е имунизиран срещу херния на порт{0}}мястото, ако се използва канюла с диаметър над или равен на 10 mm

3. Директно поставяне на троакар (DTI) - Подценено или надценено?

Първо систематично описано от Dingfelder (1978). Концепция: вместо две-стъпки (игла → смяна на троакар), придвижете напред самия троакар-често с контролирано въртеливо движение-използвайки напрежението на коремната стена, за да постигнете чисто, линейно проникване и да намалите приплъзването.

Поддръжниците цитират увреждане на червата ~0,11%, голямо съдово увреждане ~0,01%-сравнимо или по-добро от някои серии на Veress.

Оптичните варианти на троакар (прозрачен връх + ендоскоп) добавят почти-визуален контрол по време на напредване.

Контрааргументи:

По-малка граница за грешка: грешна стъпка допуска канюла с голям{0}}отвор, а не фина игла.

По-стръмна крива на обучение; неподходящо за лапароскописти с малък{0}}обем.

Неприемливо при пациенти със съмнение за сраствания.

4. Консенсус, основан на-доказателства: стратифицирана („рискова-адаптирана“) стратегия за достъп

Съвременните насоки не подкрепят един метод като универсално по-добър. Зрялата позиция е алгоритъм-съвпадение на риска:

复制
СТАРТ
│
├─ Без предшестваща коремна операция/без рискови фактори за срастване?
│ └─ ДА → Затворена техника на Veress (пълен протокол за проверка) ✅
│
├─ Множество операции в долната част на корема / известни сраствания /
│ изключителна слабост / бременност?
│ └─ ДА → Отворена техника на Hasson
│ (или изображение-насочван ляв горен квадрант [точка на Палмър] Veress) ✅
│
├─ Лапароскопист с голям{0}}обем + опитен с оптичен троакар +
│ благоприятна анатомия?
│ └─ Помислете за DTI (с умствена готовност за преобразуване в отворено)
│
└─ Има ли червен флаг за проверка (високо налягане + липса на раздуване + кръв)?
└─ СПРЕТЕ → оттеглете → преоценете → отстъпете до по-безопасен достъп
5. Бъдеща перспектива: ще остарее ли иглата Veress?

Кратък отговор:​ Не скоро,-но ролята му се стеснява.

Двигатели на промяната:

Културата на безопасност на пациентите е все по-нетолерантна към сляпото влизане при пациенти с висок-риск → преминаване към Hasson или образно{1}}управляван достъп

Намаляваща цена на оптични микро{0}}системи за достъп за еднократна употреба → хибридни опции „visual Veress“

И все пак, за ниско{0}}рискови, наивни-пациенти с корема, входът на Veress запазва решаващи предимства по отношение на скорост, цена и минимален размер на разреза

Най-реалистичната прогноза:​

Затворената техника на Veress ще продължи да съществува, но индикацията й ще се свие от „по подразбиране за всички“ до „оптимизиран първи избор при пациенти с нисък-риск“, докато пациентите с висок-риск систематично се насочват към отворени или-асистирани с изображения техники.

Това не е провал на дизайна на Veress-това е знак за хирургична зрялост: правилният инструмент при правилния пациент.