Контрол на безопасността при използване на троакар: Как да избегнем усложнения от съдови и висцерални наранявания

https://www.cookmedical.com/products/ir_dtn_webds/

Честотата натроакар-свързан cусложненията е приблизително 0,1%–0,5%, но смъртността при голямо съдово увреждане може да достигне 30%–50%. Следователно „безопасната употреба“ е най-горещата тема в индустрията. Овладяването на механизмите на нараняване и превантивните мерки е предпоставка за всяка лапароскопска операция.

Основни видове усложнения:​ ① Кървене от долната епигастрална артерия или дълбока циркумфлексна илиачна артерия (мястото на пункция твърде медиално или твърде ниско); ② Разкъсване на коремната аорта/долната куха вена/общата илиачна артерия (първи порт, вертикална сляпа пункция твърде дълбока, тънка коремна стена при изтощени пациенти); ③ Перфорация на червата/пикочния мехур (сляпа пункция при пациенти с анамнеза за коремна операция и сраствания или чревна обструкция с раздуване на корема); ④ Подкожен емфизем/хиперкапния (частично изместване на троакара или лошо запечатване); ⑤ Инцизионна херния (неуспешно зашиване на фасция при отвори, по-големи или равни на 10 mm).

Основни технически точки за безопасна употреба:

• Повдигане на коремната стена:​ По време на първата пункция на порта повдигнете със сила кожата и фасцията със скоби за хавлии, за да увеличите максимално разстоянието между предната коремна стена и задния перитонеум и големите съдове-това трябва да се изпълни особено при изтощени пациенти.
• Защита-ограничаване на дълбочината на пръстите:​ Когато държите троакара, изпънете палеца/показателя, за да натиснете проксималния край на канюлата, за да ограничите колко далеч обтураторът стърчи в коремната кухина. Спрете незабавно, след като усетите загуба на съпротивление, за да предотвратите навлизането на върха на троакара твърде дълбоко и нараняване на коремната аорта зад перитонеума.
• Завъртане и напредване вместо яростно намушкване:Използвайте въртене на китката, комбинирано с умерен натиск надолу. Когато срещнете фасциално съпротивление, приложете малко повече сила-никога не правете внезапни тласъци. При пациенти със затлъстяване със здрави коремни стени, проникването може да се извърши на два етапа-първо през фасцията, след това регулирайте ъгъла, за да премине през перитонеума.
• Предпочитайте безопасни/визуални троакари:​ Троакарите с пружинни-прибиращи се щитове автоматично разгръщат тъп връх, за да покрият острия връх, моменталното съпротивление изчезва при проникване в перитонеума. Оптичните троакари позволяват директно визуализиране на целия пункционен процес. И двете значително намаляват висцералните наранявания и се препоръчват за високо-рискови пациенти или учебни болници.
• Отворен метод на Hasson (мини-лапаротомия):​ За пациенти с множество предишни коремни операции, големи коремни хернии, средна-до-късна бременност или предполагаеми обширни сраствания, изоставете сляпата пункция-разрязвайте слой по слой надолу към перитонеума, отворете перитонеума под пряко виждане, поставете троакар от тип Hasson-и го фиксирайте с конци за установяване пневмоперитонеум. Това е най-сигурната алтернатива.
• Добавяне на странични портове под директно виждане:​ Вторият и третият троакар трябва да бъдат поставени под лапароскопско осветяване и „трансилюминация“, за да се изберат аваскуларни зони. Завъртете бавно, като постоянно наблюдавате дали върхът на иглата притиска червата, преди да проникне напълно.

Ако се появи активно кървене от канюлата, разливане на чревно съдържимо или внезапна интраоперативна хипотония след поставяне на троакар, незабавно оценете естеството на нараняването-лекото кървене от коремната стена може да се управлява с електрокаутеризация или компресия след отстраняване на обвивката; подозрение за сериозно съдово или чревно увреждане изисква незабавно преминаване към отворена операция. Систематичното обучение по безопасност е основният начин за минимизиране на рисковете при използване на троакар.