Оперативни стратегии и техники за иглата Veress в различни сценарии

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

При лапароскопска хирургия,Veress needlВмъкването не е твърда, „един-размер-подходящ-за всички“. Изправен пред пациенти с различна възраст, телесен хабитус и медицинска история, хирургът трябва да действа като опитен художник-като гъвкаво коригира стратегии и използва различни техники, за да постигне „успешен достъп при първия опит, гарантиращ безопасност и спокойствие“. Тази статия изследва стратегиите за приложение и усъвършенстваните техники за използване на иглата Veress в различни клинични сценарии.

I. Стандартният сценарий: Пациент с нормален ИТМ без предишна операция

За тази най-често срещана група пациенти операцията е относително стандартизирана.

• Входно място:Основата на пъпа е предпочитаният избор. Това е естествена 薄弱点 (слаба точка), където коремната стена е най-тънка и кръвоснабдяването е минимално.
• Позициониране на пациента:легнало.
• Оперативна техника:
  1. Адекватно повдигане на коремната стена:Хирургът или асистентът трябва да хване коремната стена от двете страни на пъпа или да използва две скоби за хавлиени кърпи, за да повдигне кожния цефалад. Това създава безопасно пространство от най-малко 5–10 cm между стената и подлежащите вътрешности.
  2. Ъгъл на вмъкване:Задръжте иглата на Veress на aЪгъл 45-60 градуса​ спрямо коремната стена, насочвайки я към сакралния промонториум (т.е. тазовата кухина). Избягвайте вертикално поставяне.
  3. Бавен напредък:Напредвайте стабилно и внимателно с въртеливо движение. Внимателно възприемайте"две пукания"-първият през обвивката на ректуса, вторият през перитонеума. Навлизането в перитонеалната кухина предизвиква отчетливо усещане за "загуба на съпротивление".
  4. Проверка:​ Извършете теста за падане във висящо състояние или започнете инсуфлация с ниско{0}}налягане.

II. Сценарий на предизвикателство 1: Пациент със затлъстяване

Пациентите със затлъстяване имат изключително дебел слой подкожна мазнина, понякога надвишаващ 10 см. Това може да направи иглите на Veress със стандартна-дължина недостатъчни и да намали тактилната обратна връзка, правейки усещането за „пукане“ двусмислено.

• Регулиране на входната точка:​ Изберете „най-високата точка“ над или под пъпа. Понякога е необходимо отклонение от пъпа към страничната граница на ректуса на корема, тъй като там мастният слой може да е по-тънък.
• Специализирани техники:
  • Стратегия "Дълга игла":Използвайте игла Veress с дължина 120 mm или 150 mm.
  • Вмъкване с плитък ъгъл:Намалете ъгъла на вкарване (по-близо до 30–45 градуса), за да увеличите ефективната дълбочина на проникване.
  • „Тестът за люлеене“:​ След поставяне леко разклатете главината на иглата отстрани--настрани. Ако е интраперитонеално, върхът трябва да се люлее свободно; ако е вграден в тъкан, движението ще бъде ограничено.
  • Мониторинг на налягането:Първоначалното инсуфлационно налягане може да е малко по-високо (8-10 mmHg) при пациенти със затлъстяване, но кривата на налягането трябва да се стабилизира. Ако налягането трайно надвишава 12 mmHg, подозирайте поставяне в пре-перитонеалното пространство.

III. Сценарий на предизвикателство 2: Пациенти с предходна коремна операция

Това е високо{0}}рискова група за поставяне на Veress. Адхезиите могат да завържат червата директно към предната коремна стена, правейки всяка пункция потенциално чревна.

• Обърнете внимание на противопоказанията:При пациенти с множество предишни лапаротомии или известни обширни сраствания, силно обмислете изоставянето на иглата на Veress в полза на отворената техника на Hasson.
• Алтернативни места за влизане:​ Ако трябва да се използва Veress, изберете място远离 (далеч от) оригиналния хирургичен белег.
  • Ляв горен квадрант (точка на Палмър):​ Намира се на 3 cm под левия ребрен ръб в средната -клавикуларна линия. Тази област обикновено съдържа по-голямата кривина на стомаха, който е относително празен и подвижен, което го прави по-безопасен от потенциално прилепналото черво.
  • Десен горен квадрант:Прилага се подобна обосновка, но трябва да се внимава да се избегне ръбът на черния дроб.
• Оперативни техники:
  • „Метод в-две стъпки“:Използвайте иглата на Veress, за да проникнете през коремната стена, но не бързайте да инсуфлирате. Отстранете стилета и прекарайте дълъг, тънък катетър или водач през обвивката на иглата в корема. След това разширете и поставете първия троакар върху жицата. Това позволява прецизно потвърждение на перитонеалния достъп.
  • Техника "визуален достъп":​ Използвайте оптична игла на Veress или директен{0}}оптичен троакар, за да визуализирате тъканните слоеве в реално-време, като избягвате сляпо поставяне.

IV. Специални сценарии: Педиатрични и гериатрични пациенти

• Педиатрични пациенти:Характеризира се с тънки коремни стени, малки интраперитонеални обеми и близка близост на органите. Използвайте по-къси игли на Veress (напр. 80 mm), по-плитък ъгъл на въвеждане и по-ниско инсуфлационно налягане (6–8 mmHg). Повдигането на коремната стена е от първостепенно значение.
• Гериатрични пациенти:Често се проявява с атрофирали коремни мускули и слаба еластичност на кожата. Усещането за съпротива по време на поставяне е намалено, което увеличава риска от свръх-проникване. Работете внимателно и следете внимателно налягането на инсуфлатора.

V. Усъвършенствани техники и отражения

• „Слушане за местоположение“:Някои хирурзи слушат внимателно хъба по време на инсуфлация. Звукът от навлизане на газ в перитонеалната кухина е отчетливо „съскане“, за разлика от приглушения звук на газ, навлизащ в подкожната тъкан.
• „Тест за впръскване на вода“:Инжектирайте малко количество физиологичен разтвор в главината на иглата. Ако тече свободно без съпротивление, върхът вероятно е интраперитонеален.
• Да знаете кога да изоставите:Най-важното умение е да знаеш кога да спреш. Ако не успеете да потвърдите поставянето след 1-2 опита или ако възникнат аномалии (напр. кръв при аспирация, постоянно високо налягане), незабавно прекратете опита и преминете към отворената техника на Hasson. Продължаването с неправилен метод е основна причина за тежки усложнения.

Заключение

Поставянето на игла на Veress е изключително практично умение. както се казва,"Книжното знание е повърхностно; истинското разбиране идва само от практиката."Само чрез обширния клиничен опит и разработването на индивидуализирани стратегии за различни пациенти човек може наистина да овладее това изкуство, превръщайки иглата Veress в безопасен и ефективен инструмент в ръката на хирурга.