https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

При стандартните лапароскопски операции методът на затваряне на иглата на Veress за установяване на пневмоперитонеума е операция на ниво учебник-. Въпреки това, когато се работи със сложни ситуации като затлъстяване, история на предишна коремна хирургия, херния на коремната стена или бременни пациенти, традиционните точки и методи за пункция се сблъскват със сериозни предизвикателства. Понастоящем приложението на иглата Veress вече не е просто „една игла за достъп до корема“, а еволюира в щателна игра, която интегрира анатомия, механика и изображения.

Първо предизвикателство: „Крепостта-с дебели стени“ на пациентите със затлъстяване

При пациенти с патологично затлъстяване, чийто ИТМ надвишава 35, дебелият подкожен мастен слой и удебелената обвивка на ректуса правят невъзможно иглата на Veress със стандартна дължина (като 120 mm) да достигне коремната кухина. Върхът на иглата може да остане в мастния или мускулния слой, причинявайки надуване на „пре-перитонеума“ или „пре-синовиума“, което води до фалшив пневмоперитонеум. Това не само възпрепятства последващите процедури, но може също да причини подкожен емфизем или дори газова емболия. Решенията включват:

• Използване на по-дълга спецификация (като 150 mm) на иглата Veress;
• Избор на области на коремната стена, които са сравнително тънки и фиксирани, като например над пъпа или под крайбрежния ръб;
• Използване на ултразвук или КТ за позициониране за измерване на разстоянието от кожата до перитонеума, постигане на прецизна пункция;
• По време на процеса на пункция, като се използва методът "издърпване на коремната стена", за да се увеличи обемът на коремната кухина и да се намали разстоянието на пункцията.

Предизвикателство две: „Капанът на лабиринта“ за пациенти със сраствания

Пациенти с анамнеза за коремна хирургия може да имат плътни сраствания между оментума, чревния тракт и коремната стена. По време на сляпа пункция, прилепналият чревен тракт е фиксиран по протежение на пункционния път, губейки нормалната си способност да се плъзга и избягва и е силно податлив на пробиване от иглата на Veress. Това е един от най-тревожните рискове на затворения метод. За такива пациенти основната стратегия е да се изостави затвореният метод и вместо това да се приеме отвореният подход (метод на Hasson). Въпреки това, ако условията са ограничени и иглата на Veress все още трябва да се използва, е необходимо да се избере област, далеч от първоначалния хирургичен белег (като лявата горна част на корема, точката на Палмър, която е 3 см под средната линия на левия край на реброто на ключицата), където обикновено се счита за „безопасна зона“ с най-малко сраствания. В допълнение, предоперативната КТ триизмерна реконструкция за оценка на обхвата и степента на срастванията може да осигури ключова основа за избор на оптимална точка на пункция.

Трето предизвикателство: „Квадрати на пространството“ за деца и специални групи

Децата имат малка коремна кухина, тънка коремна стена и относително концентрирани вътрешни органи. Стандартната игла Veress може да причини прекомерно проникване поради нейната дължина и сила на пробиване. Специалните педиатрични игли Veress (с по-къса дължина, например 80 mm) и по-малък дебит на надуване са от решаващо значение. При бременни пациентки увеличената матка изисква точката на пункция да се премести съответно нагоре. Обикновено се избира пъпът или долният ръб на ръба на дясното ребро, за да се избегне увреждане на увеличената матка.

В заключение, прилагането на техниката на иглата Veress в сложни случаи надхвърли обикновената „техника на прищипване“ и се превърна в „стратегия за влизане“. Изисква се хирургът да притежава солидна анатомична основа, остра способност да предвижда рисковете и мъдростта да прави гъвкав избор на инструменти. Няма универсална "универсална точка на пробиване", а само "оптимален план", базиран на индивидуалните обстоятелства на пациента. В бъдеще, с развитието на интраоперативната навигация и технологиите за добавена реалност, може да е възможно да се визуализира пътя на пункцията на иглата на Veress в реално време, като фундаментално се елиминира рискът от сляпа пункция. Това обаче не ни пречи да имаме задълбочено разбиране и предпазливо прилагане на принципите на неговото приложение днес.