Иглена биопсия на гърдата: клинични приложения и персонализирани стратегии за диагностика и лечение

https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/breast-biopsy/about/pac-20384812
Точна оценка и стратификация на риска от съмнителни маси
Основната иглена биопсия на подозрителни образувания на гърдата е ключов компонент в ранната диагностика на рак на гърдата, като клиничните решения се основават на цялостна оценка на образните характеристики на образуванието, клиничните находки от палпацията и рисковите фактори за пациента. Ултразвуковата -биопсия с основна игла е приложима както за палпируеми, така и за не-палпируеми маси и нейната диагностична точност се влияе от размера на масата, характеристиките на границите и вътрешната ехогенност. Успехът на биопсията е приблизително 85–90% за образувания, по-малки от 1 cm, нараства до 92–95% за образувания от 1–2 cm и достига 95–98% за образувания, по-големи от 2 cm. Маси с неправилни граници, ръбове с шипове или аспектно съотношение, по-голямо от 1, е по-вероятно да бъдат злокачествени и тези характеристики ръководят избора на целеви области за вземане на проби по време на биопсия.
Не-осезаемите маси, открити чрез мамографски скрининг, изискват стереотактична биопсия и такива лезии обикновено се появяват като архитектурно изкривяване или асиметрична плътност. Степента на злокачествено заболяване за архитектурно изкривяване е приблизително 15–30%, по-висока от тази на единични маси, което налага събиране на множество -проби по време на биопсия, за да се гарантира представителност. Дигиталната томосинтеза на гърдата (DBT) подобрява степента на откриване и диагностичната точност на архитектурни изкривявания; DBT-насочваната биопсия може да увеличи диагностичната точност за тези лезии от 75% на 90%. За образувания, видими на мамография, но не и на ултразвук, ЯМР{10}}насочваната биопсия става критична опция. Тези лезии представляват 3–5% от всички биопсии, но при жени с плътни гърди делът им може да достигне 8–10%.
Диференциалната диагноза на сложни кисти и кистозни-солидни образувания разчита на иглена биопсия. Простите кисти обикновено не изискват биопсия, но сложните кисти-тези с вътрешни прегради, по-дебели от 0,5 mm, твърди компоненти или сигнали за обилен кръвен поток-носят риск от злокачествено заболяване от приблизително 1–5% и следователно налагат биопсия за изключване. За кистозни-солидни маси по време на биопсия трябва да се вземат проби както от течността на кистата, така и от твърдите компоненти; комбинирането на цитологичен анализ на течността на кистата с хистологично изследване на твърдата част осигурява изчерпателна диагностична информация. Вакуумно{10}}системите за биопсия са особено подходящи за такива лезии, като позволяват едновременна диагностика и дренаж на течност от кисти, с диагностична точност над 95%.
Biopsy strategies for high-risk lesions require special consideration. The diagnostic accuracy of preoperative core needle biopsy for phyllodes tumors is approximately 80–85%, lower than the 95% accuracy for invasive carcinomas, due to tumor heterogeneity that may lead to sampling bias. For such lesions, multi-site sampling (at least 3–5 sites) and sufficient tissue acquisition (total sample volume >100 mg) се препоръчват. Излъчващите белези представляват още по-голямо диагностично предизвикателство, тъй като тяхната централна фиброза наподобява дезмопластичната реакция, наблюдавана при инвазивни карциноми; имунохистохимичната оценка е необходима за диференциация и биопсиите трябва да дават приоритет на вземането на проби от централната област на радиалните структури.
Предизвикателства при локализирането на микрокалцификации и стратегии за вземане на проби
Микрокалцификациите на гърдата са ключов признак за ранен рак на гърдата, като представляват приблизително 50% от анормалните находки при мамографския скрининг. Въпреки това, тяхната иглена биопсия представлява уникални технически предизвикателства. Микрокалцификатите се класифицират въз основа на морфологията и разпределението на типични доброкачествени, междинни и подозрително злокачествени видове. Според класификацията BI-RADS на Американския колеж по радиология, калцификатите, категоризирани като категория 4 (подозрителни) или категория 5 (силно предполагащи злокачествено заболяване), изискват биопсична оценка. Групово разпределение (повече от пет на квадратен сантиметър), плеоморфни, линейни или сегментни калцификации носят най-висок риск от злокачествено заболяване, достигащ 50–80%.
Стереотактичната биопсия е стандартният метод за микрокалцификации, като потвърждаването на възстановяването на калцификацията е от решаващо значение за нейния успех. Предоперативното локализиращо изображение идентифицира мястото на калцификация и изчислява координатите на въвеждане на иглата с точност от ±1 mm. Незабавното рентгеново изобразяване на пробата след-вземането на проба е необходима стъпка за контрол на качеството, за да се потвърди, че са получени калцификации. Проучванията показват, че честотата на фалшивите-отрицателни резултати при биопсии без открити калцификации може да достигне до 30–40%, докато диагностичната точност надхвърля 95%, когато калцификациите са успешно извлечени. За разпръснати или дифузни калцификации са необходими множество места за вземане на проби, за да се осигури представителност, като обикновено се препоръчват поне 5–8 проби.
Вакуумно{0}}асистираната биопсия предлага значителни предимства при вземане на проби от микрокалцификации, като обемът на единична проба е 3 до 5 пъти по-голям от този на конвенционалните сърцевини, а степента на успех за получаване на калцификации се увеличава от 75% до над 90%. По-големият размер на пробата-обикновено от 8 до 12 проби-не само подобрява диагностичната точност, но също така осигурява достатъчно материал за потенциално молекулярно тестване. За обширни калцифицирани зони, вакуум{11}}асистираната биопсия може едновременно да постигне както диагностика, така и лечение чрез пълно премахване на доброкачествени калцификации, като по този начин се избягва операцията. Проучванията показват, че вакуум{13}}асистираната биопсия постига пълна степен на изрязване от 85–90% за доброкачествени калцификации.
Биопсията на калцификации, видими само на MRI, представлява уникално предизвикателство, тъй като тези калцификации не се откриват на мамография или ултразвук и се виждат изключително на MRI. Те се срещат в приблизително 2–3% от случаите, но разпространението може да достигне 5–8% при високо-рискови популации (като носители на BRCA мутация). ЯМР -насочваната биопсия изисква специализирано не-магнитно оборудване и са необходими множество сканирания по време на процедурата, за да се потвърди поставянето на иглата, което води до по-дълго време на процедурата (обикновено 60–90 минути). Процентът на злокачествени заболявания при такива калцификации е около 20-30%, малко по-висок от този на калцификациите, видими на мамографията, вероятно поради връзката им с по-ранни злокачествени промени.
Поставянето на следоперативния маркерен клипс е от решаващо значение за последващо лечение, особено когато биопсията напълно отстранява калцираната лезия. Щипката на маркера се вижда на рентгенови лъчи и осигурява локализация за потенциална бъдеща операция или лъчева терапия. Щипката трябва да се постави възможно най-близо до центъра на кухината за биопсия, поне на 1 см от ръба на кухината, за да се предотврати изместването. Поставянето на маркерен клипс е особено важно при пациенти, подложени на неоадювантна терапия, което позволява точно локализиране на първичната лезия преди и след лечението.
Оценка на ефикасността на неоадювантната терапия и прогнозиране на патологичния пълен отговор
Pre-treatment biopsy not only provides diagnosis but also serves as a baseline sample for assessing treatment response and studying resistance mechanisms. Pre-treatment biopsies should obtain sufficient tissue (at least 3–4 core samples with a total length >40 mm), и трябва да се извършват рутинни хистопатологични и молекулярни анализи. Точната оценка на хормоналните рецептори (ER, PR), статуса на HER2 и индекса Ki-67 е фундаментална за вземането на решение-за лечение, а тестването за тези маркери изисква адекватна и висококачествена тъкан.
Мониторингът на отговора на лечението чрез биопсия по време на терапията представлява значителен напредък в прецизната онкология. Традиционната оценка на ефикасността разчита на изображения, но промените в обема на тумора изостават от промените на молекулярно-ниво. Ранните биопсии, извършени 2-4 седмици след започване на лечението, могат да открият апоптоза на туморни клетки, инхибиране на пролиферацията и промени в микросредата, като по този начин прогнозират крайните терапевтични резултати. Проучванията показват, че пациентите, чиито нива на Ki-67 намаляват с повече от 50% след две седмици неоадювантна химиотерапия, имат процент на патологичен пълен отговор (pCR) 3 до 4 пъти по-висок от тези с по-малко от 50% намаление. Тази ранна оценка на отговора позволява своевременно коригиране на стратегиите за лечение, като се избягват продължителни неефективни терапии.
Прогностичен модел за патологичен пълен отговор интегрира клинични, образни и молекулярни характеристики. Туморният подтип е най-силният предиктор, с нива на pCR от 30–40% при тройно-отрицателни и HER2-положителни ракови заболявания на гърдата, значително по-високи, отколкото при хормонални рецептор-положителни ракови заболявания (5–10%). Инфилтриращите -тумор-лимфоцити (TILs) преди лечението представляват друг важен предиктор, като процентът на pCR достига до 60% при тройно-негативен рак на гърдата, когато TIL надвишава 20%. Профилите на генна експресия като PAM50 подтипиране и имунно-свързани генни подписи допълнително прецизират прогнозата, въпреки че е необходима достатъчно тъкан за РНК анализ.
Точната оценка на остатъчното заболяване насочва последващото лечение. Пациентите, които не постигат pCR след неоадювантна терапия, имат значително по-висок риск от рецидив и изискват интензифицирана адювантна терапия. Когато се оценява остатъчното заболяване чрез биопсия с основна игла, представителното вземане на проби е от решаващо значение, тъй като туморите могат да бъдат разпръснати в множество малки огнища след-третиране, което налага вземане на проби от много-места. Имунохистохимичната пре-оценка на статуса на хормоналните рецептори и HER2 е от съществено значение, тъй като тези маркери се променят при приблизително 10–15% от пациентите, което оказва влияние върху решенията за лечение. Откриването на молекулярно остатъчно заболяване чрез ДНК анализ на циркулиращ тумор може да предскаже рецидив, преди да се появят радиологично откриваеми лезии, но изисква тъканни проби преди лечението, за да се установи индивидуализиран мутационен профил.
Транслационните изследвания, използващи проби от биопсия, стимулират разработването на нови лекарства. Сравняването на сдвоени проби преди и след лечението може да разкрие механизми на резистентност, като активиране на PI3K пътя и регулиране на имунните механизми за бягство. Секвенирането на едно-клетъчна РНК дава възможност за анализ на хетерогенността на тумора и промените в микросредата, идентифицирайки субпопулации, чувствителни или резистентни на терапия. Тези проучвания не само оптимизират съществуващите стратегии за лечение, но също така осигуряват основа за разработване на нови целеви терапии. Международните многоцентрови клинични изпитвания, като платформата I-SPY2, динамично коригират плановете за лечение въз основа на молекулярни промени, открити в ранни биопсии, позволявайки истинска персонализирана медицина.
Скрининг и превантивно управление за високо{0}}рискови популации
Мониторингът на гърдите при жени с висок генетичен риск изисква по-чувствителни методи и по-ниски прагове за биопсия. Носителите на BRCA1/2 мутации имат риск от рак на гърдата през целия живот от 50–85%, с ранно начало и бърз туморен растеж. Мониторингът при тези жени трябва да започне на възраст 25-30 години, с ежегодно редуване на ЯМР на гърдата и мамография на всеки шест месеца. Аномалии, открити по време на скрининга-независимо от размера или нетипичните характеристики-обикновено се управляват с бърза биопсия, тъй като забавената диагноза може да повлияе неблагоприятно на прогнозата.
Плътността на гърдите е свързана с риска от рак и влияе върху решенията за биопсия. Жените с плътни гърди (BI-RADS категории C и D) имат 2 до 4 пъти по-висок риск от рак на гърдата в сравнение с тези с мастни гърди (категория A), а мамографската чувствителност е намалена. Допълнителните методи за скрининг като ултразвук или ЯМР са по-ценни при тези жени, а откритите лезии изискват по-нисък праг на биопсия. Лезиите, идентифицирани чрез автоматизиран ултразвуков скрининг на гърдата, трябва да се обмислят за биопсия, ако показват някакви подозрителни характеристики (напр. неправилна форма, не-паралелна ориентация, задна акустична сянка), дори ако мамографията е отрицателна.
Стратегиите за лечение на лобуларен карцином in situ (LCIS) и атипична дуктална хиперплазия (ADH) се основават на резултатите от биопсия на основна игла. Тези лезии сами по себе си не са рак, но показват повишен риск от рак на гърдата (7- до 10-пъти по-висок за LCIS и 4- до 5 пъти по-висок за ADH). След пълно изрязване чрез вакуумно-асистирана биопсия може да се избегне хирургично отстраняване, въпреки че е необходимо внимателно наблюдение. Мониторингът включва проследяване на изображения на всеки 6 до 12 месеца в продължение на поне 5 години. Могат да се обмислят стратегии за намаляване на риска, като терапия с тамоксифен, особено при пациенти с мултифокално заболяване или допълнителни рискови фактори.
Биопсията на аномалии на мъжките гърди изисква специално внимание. Ракът на гърдата при мъжете представлява 1% от всички видове рак на гърдата, но обикновено се диагностицира на по-късен етап и има по-лоша прогноза. Мъжките гърди имат по-малко жлезиста тъкан, което прави лезиите лесно осезаеми, но често пренебрегвани. Всяка мамографска аномалия или осезаема маса в мъжката гърда трябва да предизвика биопсия, особено когато е придружена от кожни промени, секреция от зърното или аксиларна лимфаденопатия. Техниките за биопсия на гърдата при мъжете са подобни на тези, използвани при жените, но трябва да се внимава поради по-малкия размер на гърдите, ограниченото хирургично пространство и необходимостта от по-точна локализация.
Breast biopsies in adolescents and young women require special caution. Breast masses in women under 30 are predominantly benign (>80%), но ракът на гърдата може да възникне и често е по-агресивен. Решението за извършване на биопсия трябва да балансира необходимостта от диагностика с потенциалните ефекти върху развиващата се гръдна тъкан. Аспирацията с тънка{3}}игла или биопсията с основна игла трябва да се предпочитат пред хирургическата биопсия, за да се минимизират белези и деформация на гърдите. За предполагаеми филодни тумори или лобулирани лезии вземането на проби трябва да бъде по-агресивно, тъй като тези тумори са относително чести при по-млади жени и могат да растат бързо.
Индивидуализирани стратегии за специални клинични ситуации
Биопсия на аномалии на гърдата по време на бременност и кърмене изисква адаптиране към стандартните протоколи. Свързаният с бременността-рак на гърдата се среща при приблизително 1 на 3000 бременни жени и често се диагностицира късно. Ултразвукът е предпочитаният образен метод поради липсата на излагане на радиация. Биопсията е безопасна и осъществима, с лидокаин, локален анестетик, считан за безопасен за употреба по време на бременност. Биопсията с основна игла е за предпочитане пред аспирацията с тънка игла, тъй като осигурява по-категорична диагноза. Ако е необходимо мамографско ръководство, абдоминалното екраниране намалява излагането на радиация на плода до незначителни нива (<0.01 mGy). Breast biopsies during lactation should be performed after breastfeeding or milk expression to minimize interference from milk secretion.
Биопсията при жени с гръдни импланти изисква специални технически съображения. Имплантите могат да повлияят на качеството на изображението и планирането на траекторията на биопсията. Ултразвукът ясно визуализира тъканта отпред на импланта, но има ограничена способност за оценка на задната тъкан. Мамографията използва изгледи на изместване на импланта (техника на Eklund), за да подобри визуализацията на тъканта зад импланта. MRI е най-добрият метод за оценка на целостта на импланта и околната тъкан. Трактът за биопсия трябва да избягва импланта, като обикновено се използва странично или горно влизане на иглата. Ако лезията е в съседство с импланта, може да е необходима аспирация на течност под ултразвук или ЯМР, за да се създаде хирургично пространство.
Биопсията на предварително облъчени области изисква отчитане на промените в тъканите. Лъчевата терапия след-съхраняваща гърдата операция води до фиброза и намалена васкуларност, което може да повлияе на заздравяването и да увеличи риска от инфекция. Въпреки че рискът от кървене в тези области е нисък, рискът от инфекция може да бъде повишен, което налага строга асептична техника. Променената текстура на тъканта може да компрометира качеството на пробата, което изисква по-големи обеми на пробата. Биопсията трябва да се избягва в зони с радиационно-индуциран дерматит или язви; вместо това иглата трябва да се вкара в съседна здрава кожа. Ако е необходима биопсия, трябва да се обмисли профилактични антибиотици, особено при имунокомпрометирани пациенти.
Управление на риска за биопсия при пациенти с коагулопатия. Пациентите, приемащи антикоагуланти (варфарин, нови перорални антикоагуланти, антиагреганти) имат повишен риск от кървене, но биопсиите обикновено могат да се извършват безопасно. Рискът от кървене по време на биопсия с основна игла е управляем, когато международното нормализирано съотношение (INR) е по-малко от 3,0. За нови перорални антикоагуланти (напр. дабигатран, ривароксабан) трябва да се направят корекции въз основа на бъбречната функция и времето от последната доза. Препоръчва се продължителна компресия за 15-20 минути след биопсия, заедно с хемостатични средства като желатинова гъба или тромбин. При пациенти с тежка коагулопатия аспирацията с тънка{9}}игла може да се счита за алтернатива на биопсията с основна игла.
Клиничното приложение на иглите за биопсия на гърдата се простира далеч отвъд диагностиката на тъканите. Той служи като мост, свързващ резултатите от образната диагностика с патологичната оценка, прозорец за оценка на отговора на лечението, инструмент за управление на високо-рискови популации и основа за персонализирано-вземане на решения в конкретни клинични сценарии. С напредъка на прецизната медицина биопсиите се превърнаха от прости диагностични инструменти в мултифункционална платформа, насочваща терапията, предсказваща прогнозата и подкрепяща биологичните изследвания. Всяка процедура за биопсия не е просто технически акт, но и отражение на клиничната мъдрост-балансиране на ползите от диагностиката с рисковете за пациента, търсене на сигурност на фона на несигурност и осигуряване на всяка жена с най-подходящия път за грижа, съобразен с нейните нужди.